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1. 肾病综合征都有哪些并发症？

1、肾病综合征都有哪些并发症？

肾病综合征是一组临床综合征, 主要表现为大量蛋白尿 (≥3.5 g/d) , 常伴有低白蛋白血症 (≤30 g/L) 、水肿、高脂血症, 是多种肾小球疾病的常见表现。

肾病综合征由于其存在大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿, 而引起一系列并发症。

1 感染

感染是肾病综合征最常见的并发症。其原因与大量尿蛋白所致的营养不良, 免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关, 常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤, 也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。主要的致病菌为肺炎双球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。

感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一, 甚至导致患者死亡, 应予以高度重视。通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染, 不但达不到预防的目的, 反而可能诱发真菌二重感染。

一旦发生感染, 应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗, 有明确感染灶的应尽快祛除。对于经常发生感染者可配合应用免疫增强剂。

2 血栓及栓塞

血栓和栓塞的并发症并不少见, 血栓并发症常发生于静脉, 也可发生于动脉。常见的静脉血栓为肾静脉血栓 (发生率为10%~40%, 其中3/4病例因慢性形成, 临床并无症状) 、下腔静脉血栓及肢体静脉血栓, 静脉血栓可脱落而导致肺栓塞, 急性肾静脉主干大血栓 (常见于膜性肾病) 可出现典型临床表现, 包括腰痛、血尿、尿蛋白增多及肾小球滤过率急剧下降等。

发生血栓及栓塞的原因有: (1) 血液浓缩 (有效循环血量减少) ; (2) 高脂血症造成血液黏稠度增加; (3) 血液中抗凝血酶从尿中丢失, 造成抗凝功能低下; (4) 抗纤溶物质从尿中丢失, 造成纤溶功能低下; (5) 免疫损伤, 凝血因子的激活; (6) 血小板功能亢进; (7) 利尿剂的应用; (8) 糖皮质激素的应用。

血栓、栓塞并发症应重在预防, 许多人主张血浆白蛋白lt;20 g/L时即给予肝素, 对膜性肾病更应如此。肝素可降低血浆黏度和红细胞变形, 还有报道肝素有潜在抗醛固酮作用, 可缓解患者临床症状。给予低分子肝素, 维持凝血时间于正常1倍;同时加用抗血小板药, 如双嘧达莫。

已发生血栓、栓塞者应尽早给予溶栓, 同时配合抗凝治疗, 应及时给予尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶激活剂溶栓, 越快越好, 6 h内效果最佳, 还需应用抗凝药, 并需持续抗凝半年以上, 若半年以上仍未缓解, 还应继续用药。

长期抗凝以口服抗凝药 (如华法令及其他双香豆素类制剂) 较方便, 应密切监测凝血酶原时间, 使其达到正常2倍。溶栓及抗凝治疗均需避免药物过量出血。

3 急性肾衰竭

肾病综合征患者可因大量蛋白尿导致血浆蛋白减少、血浆胶体渗透压降低, 水分渗透到组织间隙导致血容量不足、肾血流量下降从而诱发肾前性氮质血症。表现为少尿、四肢厥冷、脉充盈不佳、体位性低血压、血液浓缩。

这些患者在及时静脉输注血浆代用品 (低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉, 但尿量lt;400 ml/d时禁用) 或血浆制品 (血浆或白蛋白, 但不宜过多应用) 扩容后尿量常迅速增加, 肾功能恢复正常。少数可出现急性肾衰竭, 其机制是肾间质高度水肿压迫肾小管, 以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。

多发生在50岁以上的患者, 多无明显诱因, 突发少尿、无尿、尿钠排出增多、肾功能急剧恶化肾活检病理显示肾小球病变轻微, 肾间质弥散重度水肿, 肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死, 肾小管腔内有大量蛋白管型。

治疗原则是血液透析及积极治疗基础肾脏病, 由于多数为微小病变肾病, 故对强化治疗 (包括甲基泼尼松龙冲击) 反应良好, 随着尿量增多, 逆转;但基础病若为局灶性节段性肾小球硬化等激素抵抗疾病时, 则预后差, 给予扩容不能达到利尿效果, 反而引起肺水肿, 常需透析治疗, 多能自然缓解, 但恢复缓慢。

4 蛋白质及代谢紊乱

由于大量蛋白质从尿中丢失, 机体常呈负氮平衡, 久之便出现低蛋白血症及营养不良。严重低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低, 血浆内水分外渗, 造成组织水肿及体腔积液, 部分患者因此导致有效血容量不足、血液黏稠度增加, 加之低蛋白血症使血小板聚集, 而诱发血栓;药物结合蛋白减少, 可使游离态血药浓度增加, 而使药物毒性增加, 游离态药物易被排泄或降解, 又使药物疗效减低;

金属结合蛋白及维生素结合蛋白减少, 可导致铁、锌、铜缺乏及钙磷代谢紊乱;

营养不良可使小儿生长发育延迟, 并使患者易发生感染。所以, 纠正严重的蛋白质代谢紊乱十分重要。

治疗上矫正负氮平衡低蛋白血症的关键是减少尿蛋白排泄;同时, 保证蛋白质入量及促进肝脏合成蛋白质也很重要。应调整蛋白质饮食结构, 以减少代谢紊乱的影响。当然, 若有铁、锌、铜、钙及活性维生素缺乏, 也应通过饮食或药物做相应补充。

5 高脂血症及并发症

肾病综合征时高脂血症可引起许多重要并发症, 促进动脉粥样硬化, 导致心血管病。有学者提出高脂血症是肾小球硬化的独立致病因素。只要估计难以迅速缓解 (如激素抵抗性) 、脂代谢紊乱要持续较长时间, 降脂治疗就应尽早开始。虽然缓解前其脂代谢紊乱无法完全矫正, 但降脂治疗仍可减轻高脂血症, 从而减少并发症。

肾病综合征脂代谢异常的特点为血浆中各种脂蛋白的成分都增加, 一般以胆固醇升高出现最早, 其次才为磷脂和甘油三酯。

在使用降脂药时要注意到由于低蛋白血症使游离药物浓度增加, 应减少剂量以防止副作用的发生, 同时还应避免使用可使血脂升高的利尿剂。

6 免疫异常

肾病综合征时某些体液和细胞介导免疫功能异常, 这与引起肾病综合征的原发病有关, 同时也与低蛋白血症、Ig G和B因子下降、免疫调节物增加、低转铁蛋白血症、锌缺乏、前列腺素合成增加及使用免疫抑制药物 (特别是环磷酰胺) 等因素有关。

处理主要在于对原发病的治疗, 缓解期可使用一些增强主动和被动免疫的制剂。

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参考文献

[1]包捷.肾病综合征并发症的发病机制和防治[J].基层医学论坛,2008(25):838-839.

1.代谢紊乱。包括低蛋白血症和高脂血症。换句话说，血浆中的蛋白质减少，血脂增加。总的来说，血液粘度增加了。2.各种血栓栓塞。包括血管血栓形成和实质性器官的栓塞和坏死，如肺栓塞。因此，抗凝剂如低分子量肝素通常在治疗中联合使用。3.感染。因为患者血液中的白蛋白太低，水肿严重，而且治疗中经常使用激素，身体的抵抗力因各种原因而降低，所以很容易并发感染，最常见的是呼吸道感染。

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